WFU

2016年1月13日 星期三

五分鐘具備貧血基本知識(下)

作者:盧彥哲

病史詢問


要評估貧血的病人,我們根據醫學診療的基本架構:病史的詢問,身體檢查,檢驗注意事項和臨床常見的錯誤一一跟大家說明。
在病史的詢問方面,我們要問病人無論是現在或過去,是否有手術或外傷?是否有消化性潰瘍?是否有解黑便?



病人有沒有吃什麼藥物?止痛藥,阿斯匹靈? NSAID? 喝酒?
病人的營養狀況如何?老年人? 酒癮? 素食者?
以上的線索都和貧血有關!

發生貧血的時間長短很重要?是最近才發生?還是已經貧血好幾個星期,好幾個月了?從病人的病歷資料查看,可以找到些蛛絲馬跡!
若病人陳述說從小學,國中,學生時代開始就知道自己有貧血了,那就要懷疑病人可能有遺傳性疾病(地中海貧血)?

若懷疑病人的血球製造工廠骨髓有被抑制的可能?可以看一看除了紅血球外,白血球或血小板是否也有減少的情況?(pancytopenia)
若已經診斷或發現病人有缺鐵性貧血,一定要進一步去探究缺鐵的原因?要問病人月經經血量,月經週期?腸胃道出血,腸胃道癌症的可能?

如果發現發現病人有骨髓抑制的現象,還要再進一步了解,病人的飲食狀況是否足夠?有無酒癮?有無萎縮性胃炎,或幽門桿菌的感染?或病人有無使用抑制胃酸分泌的藥物?
這些都會導致骨髓抑制的可能。


溶血性貧血


若懷疑病人有溶血性貧血時,我們要做那些檢驗來確認:
1. CBC:看Hb 有沒有快速減少?
2. 膽紅素:看間接膽紅素有沒有增加。
    (間接膽紅素 indirect bilirubin 的算法:
     total bilirubin 減掉 direct bilirubin)
    一般溶血性貧血的病人其 total bilirubin 很少會大於 5,
    如果大於 5 的話,要考慮病人肝臟問題才是導致其黃疸的主因!
3. LDH (乳酸脫氫酶) 增加:紅血球被破壞後,細胞質內的LDH大量跑到血中,
   事實上,LDH 的高低是最能及時呈現病人紅血球溶血的嚴重程度!
4. Haptoglobin (結合珠蛋白) 有沒有下降: 
    haptoglobin (結合珠蛋白) 會和溶血後的 Hb 結合,
    因此,溶血的病人其血中的 haptoglobin (結合珠蛋白) 會下降!


這張圖是溶血機轉圖,可以用來增加上一張 slide 的記憶。
再次強調,溶血性貧血的病人要抽血做那些檢查?
1. CBC
2. Indirect bilirubin (間接膽紅素)
3. LDH (乳酸脫氫酶)
4. Haptoglobin (結合珠蛋白)


 身體的理學檢查



貧血的病人需要做那些身體的理學檢查呢?
第一,要評估病人身體蒼白的程度,包括臉,眼睛的結膜,手掌和指甲,資深的醫護人員用此可以累積自己的臨床經驗和感覺,看這個病人的蒼白的程度來猜其 Hb 的高低!(要多練習!)
檢查眼睛時要順便看鞏膜有無黃疸!
檢查病人是否有心跳加速,發燒,姿態性低血壓或呼吸困難...等。
另外再檢查頸部,腋下,鼠蹊部有無淋巴結腫大,有沒有骨頭觸痛的症狀,這些都是間接顯示病人是否有癌症的可能!


檢驗報告注意事項


檢驗報告中還有什麼要注意的?
白血球的分類(DC)要注意看:
1. 白血球增高或降低可能代表感染或發炎
2. 單核球增加在骨髓分化不良症候群(MDS)常見
3. 嗜酸性白血球增加在寄生蟲感染或過敏性疾病常見
4. 若血中芽細胞出現很多,就要考慮血癌的可能了!

不要看RDW (紅血球分佈寬度),有些人會用這個數值來辨別地中海貧血或缺鐵性貧血,但是我個人的臨床經驗,專一度不高,會常常槓龜,因此,不建議大家使用!

檢驗報告中的血小板數值:
1. 增高:要考慮感染性疾病,骨髓增生疾病 (MPD),
     和缺鐵性貧血(因缺鐵,血小板被動性的增多)。
2. 降低:要考慮敗血症,
     自體免疫性疾病 (如紅斑性狼昌瘡SLE,風濕性關節炎RA....),
     脾臟腫大,骨髓被侵犯的疾病或血栓性血小板減少性紫斑症 (TTP)

另外,若抽血發現有 NRBC (有核的紅血球),那代表什麼意義呢?一般在血液中循環的紅血球是沒有細胞核的!
除了血液科的疾病外,在非血液科的疾病抽血發現 NRBC,那表示疾病狀況嚴重,正規軍已經不夠用,導致新兵(NRBC) 被徵召入伍上戰場,通常,病人的預後都不太好了!

臨床上,我們看見的貧血的病人,常常都不是只有單ㄧ原因,很多都是多重原因的!
例如:地中海貧血病人也會有缺鐵性貧血產生的可能
慢性病導致之貧血的病人也可能會有缺鐵性貧血
溶血性貧血的病人也有可能合併腸胃道出血或是感染症

這些病人貧血原因的探討就必需如抽絲剝繭般的ㄧㄧ把原因釐清。但是,這裡強調的是單一原因的貧血要熟悉與清楚,否則,單一方程式都不會解了,怎麼去解多重聯立方程式?

這是登在血液科第一名的期刊 Blood 的論文,作者發現在老年人的貧血,在我們費盡千辛萬苦去挖掘病人貧血的原因,可以得到這樣的結果:
1. 約1/3 病人是營養素缺乏所引起的,如缺鐵,缺葉酸或維他命B12
2. 約1/3 病人是腎臟疾病或是慢性疾病所引起的
3. 最後1/3 病人再怎麼找,原因還是不明,
    據推測這樣的病人中有17%是懷疑骨髓分化不良症候群所引起的
所以,會診的時候不要再為難血液科醫師了,因為有1/3病人貧血的原因是很難確立的!

最後,在這裡強調在貧血原因的探討和輸血中,臨床常見的錯誤,叮嚀各位不要再犯了!
1. 一發現病人有貧血,都沒有把該抽的檢驗預先抽起來,就輸血了!
    這樣事後再去抽血探究原因,得到的答案往往是模擬兩可的,
    再叫血液科醫師來也是無解了!
2. 不分貧血的原因,就進行侵入性的檢查,如骨髓切片,胃鏡或大腸鏡,
    事實上,很多這些檢查都是可以避免的!
3. 發現病人有嚴重貧血,抽血準備輸血,
    但是血庫的檢驗人員跟你回報說,病人的血中有很多抗體反應,
    這時,醫生害怕輸血的抗原抗體反應,而不敢輸血。

    事實上,除了ABO血型不合之輸錯血外,輸血的反應幾乎不會致命,
     因此,利弊要好好權衡,若病人已經在加護病房休克了,
     先把命救回來再說吧,血輸完後的輸血反應之後再慢慢處理都來的及的!


希望這上下兩集,可以給大家一個簡單但是完整的貧血概念!

具備了貧血的基本知識,還想具備血小板低下基本知識嗎?
請參考五分鐘具備血小板低下基本知識 !