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2016年10月6日 星期四

非血液科團隊應知道的骨髓癌知識

作者:盧彥哲





本篇骨髓癌介紹是我在骨科演講的內容,我把它加以增修,讓其適用於一般內科醫師,住院醫生,PGY,實習醫師,醫學生,專科護理師,護理師
我不打算詳細介紹骨髓癌的治療,因那是次專科深入的範圍,本文聚焦在非血液科的醫療團隊該有的觀念!




骨髓癌產生症狀時,大部分病人看診的第一個科別很少會是血液科,在非血液科就診時,可能沒有被診斷出來。
所以骨髓癌的診斷要常常列入考慮!因為有下列三大理由:


第一個理由是:骨髓癌比你想像中的常見!
它可能單獨在一個骨頭中產生,我們稱為單一漿細胞瘤(solitary plasmacytoma)。
更常見的是它在骨骼多處產生並造成疼痛,就是所謂的多發性骨髓癌 (multiple myeloma)。
事實上它佔了原發性骨頭癌症的40%,發生率是最常見的!

第二個理由是:骨髓癌好發於老年人,平均診斷的年紀是 66歲,只有10% 的病人年紀小於 50 歲,小於40歲更是少見,發生率男性高於女性。
在台灣老齡化的社會,各科別常會遇到老年病人,不要忘記骨髓癌診斷的可能!


第三個理由是:骨髓癌這幾年的治療率和可治療的藥物一直增加,不論是標靶藥物,口服或靜脈注射抗癌藥物。
也因為治療的藥物變多,所以骨髓癌若沒有診斷出來,會相當扼腕!


骨髓癌如果延遲診斷,會怎麼樣?
2007 QJM 期刊的這研究做了調查,92 個病人開始的主要症狀:最常見的是骨頭酸痛 (因此最常去看骨科)。
另外其他常見的症狀是無力,疲憊,喘和體重減輕,因此病人會去家醫科,胸腔科或心臟科等科別求診。

隨著延遲診斷的時間越來越長,後遺症產生的機率也越來越大!



骨髓癌會有什麼後遺症呢?
初期是以骨骼和腎臟的後遺症最常見!神經和感染的後遺症也要注意。
到了後期貧血的不舒服症狀會越來越明顯!



當然越延遲診斷,無病存活率 (disease-free survival , DFS) 也就越差!



骨頭酸痛是骨髓癌最常見的症狀,影像學上會有什麼表現呢?
最常見是造成骨骼溶解性 (lytic) 的影像學變化,其次是造成骨頭病理性者骨折和壓迫性骨折。
值得一提的是約 1/5 的病人,骨頭沒有任何影像學變化。



骨髓癌西方人比東方人常見,這篇東方的研究是來自中國大陸北京,會比較貼近台灣的現狀,調查發現:
超過90%的病人有骨頭疼痛的表現 (非常常見),
85%的人有溶骨性破壞病變,
40%的人有病理性骨折或骨質疏鬆的現象
只有20%的人有高鈣血症。



骨髓癌病人,那部分的骨骼最容易產生溶骨性病變:
以脊柱最常見(53%),其實是肋骨和骨盆腔骨骼(約30%)。



產生病理性骨折的部位,以脊椎最常見!
因此脊柱壓迫性骨折的病人,一定要把骨髓癌的診斷列入考慮!

脊椎的問題我們常會安排核磁共振的檢查,骨髓癌病人除了可發現脊椎多處有骨折現象外,核磁共振的報告會發現在脊椎骨髓處,有多處顯影異常,報告只能跟你說要懷疑骨髓的問題!簡言之,核磁共振無法給你切確的診斷。

癌症病人懷疑有骨頭轉移時,常會安排核醫的骨頭掃描檢查,很遺憾的是骨髓癌病人,有高達四分之一的患者在骨頭掃描上根本看不出任何的病變!

因此,核磁共振和核醫的骨頭掃描檢查無法給你明確的答案!


那怎麼辦呢?在此教大家個簡單的方法,直接從症狀下手,從症狀抽絲剝繭,把骨髓癌診斷出來!
骨髓癌的三大症狀 (triad):骨頭酸痛,貧血和腎功能異常。當病人有這三大症狀時,要高度考慮骨髓癌這個診斷!
骨髓癌病人必須抽血做很多檢查的,這麼多檢查我若一一列舉相信你也記不起來,這事情就交給血液科吧。
在這裡我只強調一件事情,照會血液科前,請先抽血驗albumin 和 globulin!


究竟貧血和腎功能要低到多少才算有意義?
這篇研究告訴我們,一千多個病人,其血色素的平均數值是:10.9,
肌酐酸的平均數值是:1.2。(紅色箭頭)

如果我們劃分輕度,中度和重度的話(橘色雙箭頭),
血色素可以分為這三個區間:>10 , 10 ~ 8, < 8 。
肌酐酸可以分為這三個區間:<1.3 , 1.3 ~1.9 , >=2 。
病人若血色素< 8,肌酐酸 > 2,一定要高度懷疑骨髓癌的診斷!


在此幫大家設計一個流程圖,骨頭酸痛病人,一定要看有無貧血的狀況,還要特別留意他腎功能的高低。
如果這三大症狀都有了,照會血液科醫師前,請先抽血驗 albumin 和 globulin,如果albumin這個數值下降,且 globulin 這個數值上升 (我們稱之為 A/G reverse),骨髓癌這個診斷就呼之欲出了!
以下這些相關問題,讓大家有更清楚的觀念:
第一:沒有貧血,腎功能正常,病人就不會是骨髓癌了嗎?
從第16張投影片的研究可知,有一半以上的病人其腎功能肌酐酸數值是正常的,有三分之一的病人其血色素數值大於12。
因此,即使是血液科醫師,沒有貧血,面對腎功能正常的病人,要診斷骨髓癌也是有難度的!

第二:Albumin 和 globulin 數值正常,病人就不會是骨髓癌了嗎?
有少部分病人,其骨髓癌細胞只能分泌輕鍵 (light chain),無法形成完整的免疫球蛋白。
甚至有更少數的病人,其骨髓癌細胞無法分泌任何蛋白質,我們稱之為 non-secretory myeloma,這些病人即使是血液科醫師來面對,也是一大考驗!

第三:疑似骨髓癌病人,可能會有哪些醫療緊急狀況?有下列三大急症要小心:
  1. 脊椎骨折造成及神經壓迫,這是會造成半身不遂或癱瘓的,是屬於腫瘤科急症,在骨髓癌確診後,要立即做處理! 
  2. globulin 數值超高或是 IgM 的骨髓癌,其血液黏稠度超高,易造成血管或肺栓塞,必需要立即做血漿置換術! 
  3. 骨髓癌病人其免疫功能是不全的,常會有感染的後遺症,如肺炎或泌尿道感染的問題,該用抗生素治療的時候,請不要猶豫! 

以上骨髓癌的介紹,希望對非血液科的團隊,有一個完整的概念!

References:
  1. QJM. 2007 Oct;100(10):635-40. Multiple myeloma: causes and consequences of delay in diagnosis. 
  2. Mayo Clin Proc. 2003 Jan;78(1):21-33. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. 
  3. National Medical Journal of China 中華醫學雜誌 :2016, 96(18). 多發性骨髓瘤骨病臨床特點及監測骨代謝標志物的臨床意義 Clinical characteristics of bone disease in multiple myeloma and clinical significance of monitoring bone metabolic markers