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2016年1月13日 星期三

五分鐘具備貧血基本知識(上)

作者:盧彥哲


本篇貧血的介紹適用於一般內科醫師,住院醫生,PGY,實習醫師,醫學生,
專科護理師,護理師和醫檢師
因為介紹的內容需稍微具備醫學知識,所以本篇介紹不適合一般民眾!
貧血的症狀是相當不具特異性的,所以一般民眾有貧血症狀時,他並不一定會認為是貧血造成的。這些病人會在其他科別(心臟科,胸腔科,神經科,耳鼻喉科...)求診,醫護人員診斷時一定要把貧血列入考慮!
這張 slide簡單講述貧血的病理生理學,簡單但是重要!這個原則也適用在血液學很多方面(如白血球,血小板),一個人口袋沒有錢(貧血),原因不外乎下列可能:
1. 錢都儲存在銀行裏了(血都儲存在脾臟裏了)!
2. 賺錢太少了(紅血球製造太少了)!
3. 錢花得太兇了(紅血球破壞太多了)!


貧血原因的機轉

 


臨床上,病人產生貧血原因的機轉,也必須分為這三個方向來思考:
1. 血都儲存在脾臟
2. 紅血球破壞太多了:包括出血,溶血
3. 紅血球製造太少了:包含下列三個方向
     a). 營養缺乏:最常見的是缺乏造血原料"鐵,葉酸和維他命B12"
     b). 骨髓內製造紅血球細胞減少:如再生不良性貧血,血癌 ...等等,
          血液細胞製造的工廠(骨髓) 被流氓霸佔了,工廠當然製造不出產品了。
     c). 紅血球製造效率很差:如發炎或腎臟疾病。


一定要看MCV (平均紅血球容積) !

 



下面這個是我們臨床常見的檢驗報告 CBC/DC,大部分人看這個報告的習慣是先看白血球 (WBC),再看血色素 (Hb) 然後跳過中間的數值直接看血小板 (platelet)。
在這邊我要強調看完Hb後,一定要看MCV,一定要看MCV,一定要看MCV,很重要所以說三次,一定要養成看MCV的習慣!另外白血球分類 (DC) 也要看。


養成看MCV (平均紅血球容積) 的習慣有什麼重要的嗎?
重點就在於,養成良好習慣它可以大大的幫助我們臨床病人貧血原因的鑑別診斷。
MCV高,是所謂的大球性貧血,最常見的原因就是巨紅血球母細胞貧血
MCV低,是所謂的小球性貧血,最常見的原因就是缺鐵性貧血和地中海貧血
MCV 正常,是所謂的正常大小性紅血球貧血,很多原因會導致,我們在下集會再討論到。


大球性貧血病因

 


這是常見的大球性貧血病因的鑑別流程圖,其中最重要的就是圖左邊的巨紅血球母細胞貧血(紅色箭頭)。
會導致巨紅血球母細胞貧血的原因就是葉酸和維他命B12的缺乏。
但是在現在臺灣營養過剩的社會,怎麼會缺乏葉酸和維他命B12 呢?其中原因一定要探討,最常見如下:
1. 以前接受過胃切除手術:缺少胃分泌產生的內生性因子 (intrinsic factor),
     維他命B12 要和內生性因子結合,才能被腸道吸收,缺乏內生性因子,
     維他命B12 就無法被腸道吸收!
2. 萎縮性胃炎
3. 全素食者
治療巨紅血球母細胞貧血的方法很容易,只要靜脈或肌肉注射維他命B12和口服葉酸即可。
這類病人醫生治療的成就感很高,因為臨床上,一治療下去病人的貧血指數會明顯地改善,就好比車子的結構是好的,汽油一加上去車子就立刻可以發動了!

大球性貧血除了巨紅血球母細胞貧血外,還有哪些其他的原因呢?這個問題的解答是高階者的層次了,其原因還包括
1. 肝病患者
2. 酒精上癮者
3. 甲狀腺功能低下者
4. 骨髓分化不良症候群患者
一般而言,1~4 原因的患者,其貧血檢驗數值 MCV 很少會大於110,MCV大於110之貧血患者就是巨紅血球母細胞貧血了!


小球性貧血的原因


小球性貧血最常見的原因就是
1. 缺鐵性貧血
2. 地中海貧血(以上1,2原因者佔 80%以上)
3. 慢性病引起之貧血(請注意 anemia of chronic disease (ACD) 是一個病完整的診斷名稱,不是一個敘述!)


這是小球性貧血病因的鑑別流程圖,除了上述的3個原因以外,若還要高階層次的答案,還要考慮:
1. 鉛中毒(小兒科或職業相關者,油漆工... 要考慮)
2. 鐵粒芽紅血球貧血(少見,有家族病史相關)


鐵在人體是一個動態的平衡,缺鐵性貧血病人若其貧血已經造成小球性貧血,其檢驗確定診斷的方法是血中除了鐵濃度低外,病人血中的鐵飽合度小於20%!
**鐵飽和度的算法:serum iron (血清鐵) 除以 TIBC (總鐵結合能力)**


 不要抽 ferritin (鐵蛋白)!


這張圖表說明了小球性貧血病人的抽血檢驗鑑別診斷標準。
  • 缺鐵性貧血病人的抽血結果:鐵低,TIBC高,鐵飽和度(serum iron 除以TIBC) < 20%
  • 慢性病引起之貧血:鐵低,TIBC 低
  • 地中海貧血:一般來說,鐵和 TIBC會正常或是略高

另外一個重點是:病人檢驗抽血不要抽 ferritin,不要抽 ferritin,不要抽 ferritin (很重要,所以說三次)
因為 ferritin 是 acute phase reactive protein,是所謂的急性期反應蛋白質,這表示 ferritin 在急性期時,血中濃度會升高。
急性期代表什麼,就是舉凡發燒,發炎,感染,腸胃道出血,心臟病發作....,住院的病人都有可能升高。這也是我強調病人不要抽 ferritin,因為抽血驗這個數值,常常會混淆你的診斷,讓你模擬兩可!
教科書常常會要我們檢驗 ferritin ,但是我個人的臨床會診的經驗,很多住院醫生,專科護理師會拿這個數值問我,我都直接跟他們說,不要抽 ferritin!


一定要把病人為甚麼鐵會缺少的原因找出來!


病人診斷缺鐵性貧血後,不要就到這邊結束,要繼續追下去,一定要把病人為甚麼鐵會缺少的原因找出來!
女性病人最常見的原因就是月經原因導致的鐵缺乏。
這篇文獻研究告訴我們在老年人缺鐵性貧血的原因,腸胃道出血,腸胃道癌症和非腸胃道癌症這三個方向一定要去探究!


Anemia of chronic disease (ACD)


Anemia of chronic disease (ACD) 的病人大部分是正常大小性紅血球貧血,抽血檢驗的數值是:鐵質低,TIBC 低而 ferritin 高。
ACD 是個 diagnosis of rule out,必須要把其他疾病排除後,才能下這個診斷。
有哪些疾病要和 ACD做鑑別診斷呢?最主要要考慮病人是否有腎臟疾病,內分泌疾病 (甲狀腺,腎上腺)。另外若病人是小球性貧血的話,就要先把缺鐵性貧血和地中海貧血排除!

會造成正常大小紅血球性貧血的疾病很多,這也是臨床最常會診血液科醫師的原因!
除了要看血液抹片的紅血球形狀外,請繼續看 "五分鐘具備貧血基本知識(下)",你就會有更完整的概念!