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2016年1月23日 星期六

五分鐘具備血小板低下基本知識

作者:盧彥哲


本篇貧血的介紹適用於一般內科醫師,住院醫生,PGY,實習醫師,醫學生,專科護理師,護理師和醫檢師
因為介紹的內容需稍微具備醫學知識,所以本篇介紹不適合一般民眾!


血小板低下的定義是低於正常值(正常值每個醫院不同)。這是一個很廣的範圍,大部份病人是沒有症狀的,一旦出現症狀,其血小板的數值大多已經小於5萬以下了!
血小板低下的病人症狀開始要聚焦在皮膚,特別是下肢的皮膚(重力的關係),會出現下列表現:
1. Petechiae(瘀斑):皮膚出現的小出血點,大小 < 3 mm,按壓不會消失。
2. Purpura(紫斑):大小 1 公分到 3 mm的出血點。
3. Ecchymosis(瘀血):> 1 公分的出血點
除了皮膚外,腸胃道出血,咳血也可能是表現之一,嚴重時也可能導致出血性中風!



偽血小板低下


檢查報告發現病人有血小板低下的問題,先不要急著立刻去找原因,第一步,要先排除是不是有偽血小板低下的可能,或是因大量輸血引起的血小板低下狀況。
後者從病史詢問就可以得知,有懷疑前者狀況時,先打電話到血液室,請檢驗科的醫檢師看ㄧ下病人的血液抹片。
病人的血小板血液抹片若有凝集的現象,就是偽血小板低下了!其產生的原因是因為含 EDTA 的抽血試管導致血小板凝聚在一起了,病人血小板事實上沒有低,但是檢驗的機器無法辨認,就認為是血小板低下了!
鑑別解決的辦法就是再抽一管血,用不含 EDTA 的試管來檢驗,就可以得知!


血小板低下機轉


血小板低下的病理生理學,一個人口袋沒有錢(血小板低下),原因不外乎下列可能:
1. 錢都儲存在銀行裏了 (血小板都儲存在脾臟裏了)!
2. 賺錢太少了(血小板製造太少了)!
3. 錢花得太兇了(血小板破壞太多了)!
是不是很熟悉呢?是的,血液學的學理邏輯性很強,這個原理在貧血也適用,可以參考五分鐘具備貧血基本知識(上)



在台灣,肝硬化導致的脾臟腫大是引起血小板低下很常見的原因。肝病在台灣的盛行率很高,因此,血小板低下的病人一定要想到肝病/脾腫大。
B,C 肝炎的病史一定要詢問,需要的時候,安排腹部超音波檢查牌臟的的大小。

血小板製造減少的原因可以分為兩大方向:
  1. 骨髓的多核母細胞 (血小板的母親) 被抑制或是生長的不好。
  2. 骨髓侵犯之疾病 (如:血癌),血液細胞製造的工廠 (骨髓) 被流氓霸佔了,工廠當然製造不出產品了!
血小板破壞增加的原因也可以分為兩種機制:
  1. 免疫作用導致的
  2. 非免疫作用引起的


10 大惡人要記起來!


免疫作用導致的血小板低下,可以再分成原發性和續發性兩個方向。導致續發性血小板低下的疾病很多,這裡我們只介紹比較常見的,其中包括:感染,藥物,輸血,自體免疫疾病和甲狀腺功能亢進等等...。這部份我已經把它精簡了,在非血液科的範圍已經夠用,這 6 項疾病請把它們記住!

原發性的血小板低下紫斑症就是所謂的 ITP了!
ITP是個 diagnosis of rule out,必須要把其他疾病排除後,才能下這個診斷。我特別用紅色的數字標註,連同下一張簡報的疾病數字編碼,你至少必須把這 10 種狀況/疾病 (10大惡人) 排除後,才能下 ITP的診斷!


非免疫作用引起的血小板低下,最主要的原因是微細小血管的結構變化導致血小板破壞增加,最常見的疾病有下列幾種:瀰漫性血管內凝血 (DIC),心臟手術 (特別是心臟瓣膜手術),藥物,感染和溶血性尿毒症 (HUS) 與栓塞性血小板低下性紫斑 (TTP)!
小結論一下,引起血小板破壞增加的這 10 大惡人,大家要記起來了嗎,請務必記得!


臨床思路流程圖


知道了血小板低下的病理生理學後,臨床上遇到這樣的病人,臨床的思路要怎麼想呢?這張流程圖就清楚的來教大家,首先:
  1. 要先排除偽血小板低下的情況。
  2. 確認病人真的有血小板低下後,第二個要確認是否有脾臟腫大的情形,最常見的原因是肝硬化引起。
  3. 第三個要確認的病就是栓塞性血小板低下性紫斑 (TTP) 和溶血性尿毒症 (HUS),因為這個病會致命的,在下一張簡報我們會專門介紹!
  4. 第四點我們要看病人的 CBC+DC,看有沒有有芽細胞(blasts),或帶核的紅血球 (NRBC)...等等,這些現象暗示可能有骨髓侵犯性疾病,有需要做骨髓穿刺檢查的必要!
  5. 第五點看病人有無溶血的現象,若有則要懷疑伊凡症候群 (Evans syndrome),懷疑病人有溶血要做那些檢查,請参考五分鐘具備貧血基本知識(下)
  6. 第六點看病人的白血球分類,看有無淋巴球增生 (lymphocytesis) 或有沒有非典型淋巴球 (atypical lymphocyte) ,這些都是懷疑病人有感染的可能!
  7. 最後,確認病人只有血小板低下的檢查結果,那再把10 大惡人存在的機會再評估ㄧ遍,若是都已經排除,幾乎就可以診斷為原發性血小板低下性紫斑症 (ITP)了!




栓塞性血小板低下紫斑症 (TTP) 是一個重要的疾病,它有三個主要表現:
  1. 血小板低下
  2. 溶血性貧血
  3. 神經學的症狀:大部份病人會有意識改變的表現,如昏睡,神智不清,有時清醒/有時昏迷,或是有類似中風的表徵。
如果臨床上病人有血小板低下和以上表現時,
"請立刻抽血檢驗紅血球型態 (RBC morphology)”
"請立刻抽血檢驗紅血球型態 (RBC morphology)”
"請立刻抽血檢驗紅血球型態 (RBC morphology)" 很重要,所以說三次!

紅血球型態的報告若發現有碎裂紅血球 (schistocyte)(如黑色箭頭標示之細胞) ,那麼 TTP 的診斷就幾乎可以確定了!為什麼會形成碎裂紅血球呢?是因為紅血球經過結構改變的小血管後,被切割成為碎片了!

TTP確診後,請立刻會診血液科醫師並且馬上把病人轉到加護病房做血漿置換治療。在此強調,此時病人的治療不要再失焦了!不要再以疑似腦膜炎用抗生素治療,不要再以疑似中風用抗血栓治療,不要再以疑似神經系統的自體免疫疾病用類固醇治療,這是因為沒有對症下藥,TTP 病人是會死亡的!
這就是為什麼 TTP 是內科專科醫師考試的黃金必考題,腦海中一定要把這個病列為血小板低下的鑑別診斷之一,因為ㄧ旦 TTP 病人沒有診斷出來,死亡率高於 50%!


病史的詢問


接下來我們依照病史的詢問,身體檢查,檢驗注意事項和臨床常見的錯誤一一跟大家說明。
發生血小板低下的時間長短很重要?是最近才發生?還是已經存在好幾個星期,好幾個月了?從病人的病歷資料查看,可以找到些蛛絲馬跡!
若病人陳述說從小學,國中,學生時代開始就知道自己有血小板低下了,那就要懷疑病人可能有遺傳性疾病?


女性病人要問月經週期,月經量的多寡?
在過去病史的詢問上,要把 10 大惡人的蛛絲馬跡找出來,其中包括:病人是否接受過輸血?開心手術?甲狀腺功能如何,有無感染的現象?




藥物史的詢問是非常重要的!一開始要去問的藥物就是中藥,草藥和保健食品,舉凡通血路,顧筋骨,增進腦循環...等等,族繁不及備載,先請病人停止使用這些藥物和保健食品!
另外,西藥也是引起血小板低下很常見的原因,這包括:
  1. 止痛藥,特別是 NSAID
  2. 抗血小板藥物:阿斯匹靈和其他抗血栓藥物
  3. 抗生素
  4. 抗癲癇藥物,抗憂鬱藥物:在神經內科,精神科使用
  5. 抗組織胺藥物:胃藥和抗過敏藥物,在開業診所或其他科常會使用
  6. 心臟病用藥:包括抗心律不整藥物,抗高血壓藥物,利尿劑
  7. 化學治療藥物:腫瘤科和免疫風濕科會使用
  8. 肝素 (heparin):洗腎病患或中風病人常用
其他種類的藥物也有可能會產生血小板低下,大家可以詢問醫院的藥師,請教更進一步的諮詢!

這張 slide 我們可以用 6A + 2C + 2H 來記憶!


身體理學檢查


身體理學檢查要特別重視下面的重點:
  1. 皮膚:看瘀斑,紫斑和瘀血的程度大小
  2. 眼睛結膜,指甲,臉和手的蒼白程度,主要是看是否因為血小板低下而出血,其貧血的嚴重程度
  3. 口腔一定要仔細評估,因為口腔代表黏膜範圍, 若口腔出血嚴重,那要小心胃黏膜,腸黏膜也有可能在出血。另外,也要注意是否有牙齦出血的狀況
  4. 有發燒可以做為可能感染的佐證
  5. 肝病/肝硬化的表徵要仔細看,身體理學檢查要詳細看是否有脾臟腫大的現象
  6. 關節疼痛或關節出血的可能也要一併紀錄


檢驗報告注意事項




抽血檢查要注意那些呢?
血色素 (Hb) 的高低代表貧血的嚴重程度,再次強調,該做紅血球型態 (RBC morphology) 檢查時,請不要猶豫!

白血球的分類 (DC) 要注意看:
  1. 白血球增高或降低可能代表感染或發炎
  2. 單核球增加在骨髓分化不良症候群 (MDS) 常見
  3. 非典型淋巴球增加在病毒感染常見
  4. 若血中芽細胞出現很多,就要考慮血癌的可能了!
若有腸胃道出血的可能,不要忘了檢查大便潛血反應!


臨床上,我們看見的血小板低下的病人,常常都不是只有單ㄧ原因,很多都是多重原因的!
例如:原發性血小板低下紫斑症 (ITP) 病人也會有感染產生的可能,
           藥物引起的血小板低下的病人若再發生 DIC,會讓血小板數值更下降
           輸血導致之血小板低下的病人也可能會有合併感染
           溶血性貧血病人也可能有自體免疫性疾病,這樣血小板的數值就更低了!

這些病人血小板低下原因的探討就必需如抽絲剝繭般的ㄧ一把原因釐清。但是,這裡強調的是單一原因的血小板低下要熟悉與清楚,否則,單一方程式都不會解了,怎麼去解多重聯立方程式?

最後,在這裡說明血小板低下原因的探討和輸血小板實務中,臨床常見的錯誤,叮嚀各位要有正確的觀念!
  1. 很多人一發現病人有血小板低下時,就想要輸血小板。在臨床實務上,除非有要開刀或要實行侵襲性措施時,才可以進行預防性的血小板輸注的!原則上,病人的血小板若是大於 3 萬以上時,出血的可能性是很低的!
  2. 那麼病人如果要接受手術時,血小板的數值到底要多少呢?一般性的手術,血小板 5 萬以上就已經足夠,在神經外科和眼科的手術,要求就比較高,血小板至少要 10 萬以上才安全!
  3. 臨床上,有些醫師焦慮血小板低下的病人有出血可能,一直給病人預防性的輸血小板,這樣子一直做下去的話,會發現怎麼病人血小板越輸越低,就趕緊照會血液科醫師了!這就是我們之前強調的,只有在需要的時候,才進行血小板輸注,因為一直對病人輸血小板,是很容易讓病人產生對抗血小板的抗體,反而在真正需要輸血小板的時後,這時病人身上已經充滿對抗血小板的抗體,輸注的效果就大打折扣了!

希望這集,可以給大家簡單但是完整的血小板低下評估概念!

具備了血小板低下的基本知識,還想具備貧血基本知識嗎?
請參考五分鐘具備貧血基本知識!