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2016年8月15日 星期一

『 醫者觀點 10 』: 實證醫學:醫學界檢視自己做法可靠程度的方法學


作者:盧彥哲


醫學是一門科學,比起其他科學學門,如數學,物理,或化學.....等等,醫學的發展史就顯得相當年輕稚幼。
醫學的發展直到19世紀之後,才進入一個全盤科學化的過程,這一百多年來它也歷經了好幾次重大革新,每次的變革都把醫學往進步的層面向前推進。
近 20 年來的重要改革,首推「實證醫學」。


實證醫學的歷史

什麼是實證醫學?實證醫學就是醫療在做決定的時候,強調須用證據力強大的研究作為支持論點。
早從 1980 年代 David L. Sackett 醫師在加拿大 McMaster 大學,就已為實證醫學的推動鋪陳,訓練了一批日後推動實證醫學的專家。

直到1992年,實證醫學 (Evidence-base medicine,EBM )這個名詞才正式的由 McMaster 大學的 Gordon Guyatt 提出,並且在美國醫學會期刊 (JAMA) 一連串登載了28 篇有關實證醫學的介紹文章,為實證醫學的推廣解開序幕。

目前實證醫學已經在世界各醫學界廣泛的推行成功,並且成為標準的學習方法。在台灣也有實證醫學會專業學會的成立,並且把實證醫學的推動向醫學院醫學生扎根地來施行。



醫者觀點 : 不是醫界的每個醫療做法都很科學

這個標題雖然很聳動,但確是事實。
網路上流傳著說,某年哈佛醫學院的畢業典禮,他們院長畢業前的語重心長的告訴同學說:「我很遺憾的要告訴大家,你們現在所學到的醫學知識中有一半是不對的,最重要的問題是我們不知道是哪一半不對!」

病人被緊急搶救時,在這個生死相關的當下,所做的緊急醫療處置應該都是有意義的,很科學的吧!

我還記得十年前的時候,當病人在緊急搶救時,總會有一個護士必須要一直辛苦的抽取碳酸氫鈉的藥劑,她必須連續抽了好幾罐針筒的這藥品,然後打入病人的體內。用意是因為在急救狀況不佳時,病人常會有乳酸中毒的現象,靜脈注射這個藥劑是要以酸鹼中和來治療乳酸中毒的狀況。
但是,這個做法後來被檢討是不是有意義?有辦法增加病人的存活率嗎?在實證醫學的多篇醫療期刊驗證之下,確定這樣的做法是沒有意義的,因此現在急救病人時已經不會再做這樣的醫療處置了。


醫者觀點 : 實證醫學的重要影響力

類似這樣的例子不勝枚舉,這種種的例子應證了實證醫學的重要性!
很多醫療的處置都該被反覆的探究,實證醫學教你如何去思考你所做的這些處置,證據力的強度如何?能對病人改善的程度又是如何?這個檢視證據力強度多寡的方法,就是實證醫學!
實證醫學證據強度金字塔

實證醫學的推行教大家一個觀念,絕對不要一直因循苟且地遵循前人的做法,也不是大教授說這樣做是對的,就一定有強的證據力。
實證醫學教你如何驗證教授所說的證據力,若無法通過檢驗,這僅僅只是個人的專家意見,這個證據力強度是屬於實證醫學金字塔的最低階,最薄弱的。


醫界各專科都有他們的臨床治療指引,這個治療指引常被各醫師做為治療病人的重要依循。

實證醫學這股改革的風潮也吹向各專科的臨床治療指引,每個治療指引的細則都被一ㄧ檢驗,而且會對實施細則的證據力給予評價。
證據力高的會給予第一階 ( level I ) 或 A 級的評價,第二階 ( level II )或 B 級的評價證據力就比較弱,以此類推....,這評量的結果就像餐廳的美食被評價為米其林幾顆星的等級一樣。
如此一來也很清楚的告訴大家,治療指引的施行必須仔細看其證據力的強弱,才能拿來應用作為治療病人的依據。


醫者觀點 :什麼叫做科學?

實證醫學的觀念讓我們再次思考什麼叫做科學?一昧的只是認為自己是對的,說法和做法都不容質疑這樣叫做科學嗎?醫學界掀起了這股改革的風潮,那非醫學界呢?
或許在人文藝術類的範圍,對與錯的鑑定並不是那麼絕對和容易,只是各個學門應該盡量去反覆辯證本身領域的證據力強弱,建立本身自己的思辨脈絡與方法,如此一來,才可以把作日的錯誤革除,往明日的進步邁進。

青年學子們,教育制度設計良莠會決定我們子女的觀念方向與日後眼界的高低, 下一篇「醫者觀點 11」我將把視野擴大到教育領域方面,討論一下我國和世界其他各國在教育制度的差異性。