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2016年8月3日 星期三

『 醫者觀點 6 』:醫學對錯誤的檢視會議:死亡病例討論會


作者:盧彥哲


早上 7:30 還不到,大講堂會議室的座位已坐滿了 7 成以上,會議的主持人通常是內科部或外科部部長 (有時候甚至是院長)。
預備要上台報告的醫師包括內科(或外科),實驗診斷科,影像醫學科和病理科醫師....等等,這就是醫院很重要的會議:「死亡病例討論會」。

不見得一定要有病人死亡(mortality)才會舉辦這類會議,如果病人在治療時產生重大後遺症(morbidity) 也會有這樣會議的舉行,在醫學界稱此種會議叫 Mortaliry or Morbidity (M&M) conference。



會議進行的方式

會議一開始,會由臨床照顧的醫師先介紹個案的病史,從病人產生的症狀和就醫史開始陳述,然後再簡報病人的抽血檢查結果,再佐證影像學檢查的紀錄,此時報告者會有這個病人的初步診斷 (tentative diagnosis)小結論。

接下來會議會暫時中斷,主持人會開放給在場的觀眾看有無任何問題要請教。這時候,你就會發現在場的醫師紛紛舉手發問,問題的內容包括請教報告者來釐清病案的細節,抽血,甚至影像學方面的疑問,大大小小的問題都可在這時提出來詢問清楚。

接下來會議會繼續進行,當病人有了初診斷後就會開始接受治療,這個治療可能是藥物投注或是開刀處理,但是會在這個會議提出來討論的個案,一定都是在治療過程中死亡或是產生重大後遺症的。



錯誤會經同儕詳細檢視

會議的最後一節通常由病理科醫師來報告,簡報的內容會包括病人最後的確定診斷,或是病人死亡後接受病理解剖的最終結果。

真相大白後主持人會再次詢問全場的醫師,有沒有任何問題要再提問的?同樣的此時會有很多人舉手發問或表示意見,這樣熱烈的討論會持續到整個會議結束為止。這就是醫學上死亡病例討論會的整個過程。


會議學習的重點

死亡病例討論會除了可學到很多基本的醫學知識外,還會有更深一層的學習面向,這包括:
  1. 學習別人如何對困難個案做初步的診斷,要安排什麼樣的抽血檢驗和影像學檢查。 
  2. 對於罕見的疾病如何和常見疾病做鑒別診斷。 
  3. 從別的醫師發問的問題中,找到自己思考的盲點,我為什麼沒有這麼想? 
  4. 如何謹慎地安排治療,和要如何預防以及跟病患家屬解釋可能產生之後遺症 
  5. 不同科別的醫師對疾病切入的角度會不一樣,如何從中吸取他們的思緒精華 
  6. 最重要的是如果個案重新再出現,我們該怎麼做才會避免重蹈覆轍。 

在整個討論過程中應該有的氛圍

在死亡病例討論會的相互發問與回答,整個過程是很平和的。大家就事論事,要極力避免人身的攻擊或情緒性的字眼。
會議的重點氛圍不是在於要歸因病人的死亡是某人的錯誤,如果是這樣子的話,大家就會想要逃避責任來隱瞞事實,這樣子就無法真正了解原因而學習到東西了。

死亡病例討論會的重要原則是設想病人因治療而死亡的結果,大家都可能會遇到,醫學界創造這會議的氛圍是要讓大家把失敗的經驗分享出來,進一步的讓後輩不會重蹈覆轍。
這是醫學很重要的經驗學習傳承方式,在非醫學的領域好像沒有這麼正式且重要的學習經驗會議了。醫界之所以能把寶貴的經驗一再傳承下來,死亡病例討論會提供了相當優秀的學習歷程。


死亡病例討論會的歷史發展

從醫學史來看死亡病例討論會,這種形式的討論會是從 1900 年左右美國哈佛醫學院的附設醫院麻州總醫院開始發展的,之後慢慢推廣到全美國。
現在全世界的醫學界已經認定死亡病例討論會是個重要的醫學教育訓練會議,在美國甚至會要求住院醫師受訓時必須要有參與過這種會議的學分證明。
直到現在醫學頂尖期刊「新英格蘭雜誌」,仍然會定期報導在麻州總醫院舉辦的死亡病例討論會之精彩案例。

醫者觀點的期待

非醫學界的朋友們,你們可以試著在自己的專業領域創辦這類形式的討論會,把你們的專案,客戶經驗,研發過程很嚴謹地把它做成一個討論會形式,邀請同領域的專家或前輩們,一起來給予意見,分享經驗甚至批評指教。
非常樂見醫學界這種死亡病例討論會的學習方式,讓其他專業領域也可以開始類似的學習模式。

青年學子們,工作中犯錯甚至失敗是每個人所必經的歷程,就如同在醫界,病人死亡對醫師也是有相當大的挫折感。如何從死亡的個案或是失敗的客戶經驗中,內化成提升自己的動力,這是相當重要的學習轉化過程。

剛畢業離開學校進入職場這一年,相信有很多不為人知的辛酸和痛苦經驗,這是每個人都會有的,在下一篇「醫者觀點 7 」的論述,我想跟大家分享我的實習醫師哪一年的經驗。